Antragsformular

kleine Hilfe Köln e. V.  ·  Stand: Mai 2026

mail@kleine-hilfe-koeln.de
c/o Marc van der Ploeg
Ludwig-Jahn-Str. 25, 50858 Köln

Merkblatt zum Antrag

Allgemein

Der Antrag wird am Computer ausgefüllt und als PDF gespeichert. Unvollständige Anträge verzögern die Bearbeitung deutlich, da wir erst fehlende Unterlagen anfordern müssen. Der Antrag kann jederzeit fortgesetzt werden, sobald Sie ihn als PDF gespeichert haben.

Zu 1. Leistungsempfänger*in

Leistungsempfänger*in ist die Person, die Unterstützung benötigt. Hat diese Person eine betreuende Institution, sollte der Antrag gemeinsam ausgefüllt werden.

Zu 2. Betreuung

Kontaktdaten der betreuenden Institution vollständig eintragen. Die betreuende Person ist auch unser Ansprechpartner.

Zu 3. Situationsbeschreibung

Wer lebt im Haushalt? Wer unterstützt finanziell? Worum geht es bei der Bitte um Hilfe?

Zu 4. Wunsch und Betrag

Kurz und übersichtlich aufführen, was benötigt wird (z.B. Waschmaschine, Kühlschrank). Ungefähren Betrag vorab recherchieren.

Zu 5. Leistung im Gegenzug

Könnten Sie im Gegenzug etwas anbieten, um anderen zu helfen? Wir würden ggf. auf Sie zukommen.

Zu 6a. Einnahmen

Alle regelmäßigen Einnahmen eintragen und aktuelle Belege einreichen (Jobcenter-/Rentenbescheid, Kontoauszüge). Die Summe wird automatisch berechnet – bitte prüfen.

Zu 6b. Ausgaben

Alle regelmäßigen Ausgaben eintragen – auch Essen und Kleidung. Jährliche Versicherungsbeträge durch 12 teilen. Die Summe wird automatisch berechnet – bitte prüfen.

Zu 7. Gesundheit

Wenn die Gesundheit für den Antrag relevant ist, kurz die Diagnose eintragen. Aktuelle Befunde und Atteste einreichen.

Zu 8. Weitere Anmerkungen

Hier Wichtiges eintragen, das Sie uns noch mitteilen möchten, ggf. ein bereits ausgesuchtes Produkt als Link einfügen.

Zu 9. Einwilligung und Bestätigung

Bitte die Checkbox aktiv ankreuzen. Damit bestätigen Klient und ggf. Betreuer die Richtigkeit der Angaben und erteilen die Einwilligung zur Datenspeicherung gemäß DSGVO. Ohne diese Bestätigung kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

Einreichung

Bitte per E-Mail an mail@kleine-hilfe-koeln.de zusammen mit allen erforderlichen Belegen. Bitte kein Postversand.

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder. Bitte füllen Sie das Formular so vollständig wie möglich aus. Aktivieren Sie beim Drucken „Hintergrundgrafiken drucken" und belassen Sie die Ränder auf der Standardeinstellung.
Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder (*) aus, bevor Sie das PDF speichern.
Bitte tragen Sie alle Einnahmen und Ausgaben ein – beide Summen dürfen nicht 0,00 € sein.
1. Leistungsempfänger*in
2. Betreuung durch
3. Situationsbeschreibung

Um was geht es, wie sind die Lebensumstände? Wer lebt im Haushalt, wer unterstützt sonst noch finanziell?

4. Was genau ist Ihr Wunsch an uns?
5. Ihre mögliche Leistung im Gegenzug

Könnten Sie im Gegenzug etwas anbieten, um anderen Menschen zu helfen? Wir würden ggf. auf Sie zukommen.

6. Finanzsituation

Bitte alle regelmäßigen Einnahmen und Ausgaben aufführen und aktuelle Belege einreichen. Der Antrag kann nur bei Vollständigkeit bearbeitet werden.

6a. Monatliche Einnahmen *
Grundsicherung/Bürgergeld (Auszahlungsbetrag)
Wohngeld (bis wann bewilligt)
Kindergeld
Anderes
Summe monatliche Einnahmen 0,00 €
6b. Monatliche Ausgaben *
Miete (Warmmiete inkl. Heiz- und Nebenkosten)
Heiz- und Nebenkosten (Falls nicht in Miete enthalten)
Stromkosten
GEZ
Eigenes Handy
Versicherungen (Jährlichen Betrag durch 12 teilen)
Versicherungen (Jährlichen Betrag durch 12 teilen)
Mobilität
Kleidung (durchschnittlicher monatlicher Betrag)
Essen (durchschnittlicher monatlicher Betrag)
Kosten für Kinder (Schule, Hobby, Handy)
Haushalt, Drogerie etc.
Kontoführungsgebühren
Monatliche Schuldenabzahlung
Weitere Kosten (z.B. Medikamente, Hobby)
Summe monatliche Ausgaben 0,00 €
Monatliche Bilanz (Einnahmen – Ausgaben) 0,00 €
7. Gesundheitliche Situation

Angaben zu Diagnosen sind freiwillig. Bitte aktuelle Befunde und Atteste einreichen.

8. Möchten Sie uns sonst noch etwas mitteilen?
9. Einwilligung und Bestätigung
Bitte bestätigen Sie die Einwilligung, bevor Sie fortfahren.
Formular ausfüllen → als PDF speichern → mit Belegen an mail@kleine-hilfe-koeln.de